【48812】安徽一医院超收患者21万医疗费用

  近来，安徽省芜湖市第二人民医院（以下简称芜湖二院）向患者超收二十余万医疗费，引起广泛重视。

  患者家族以住院费用明细清单、病程记载、护理记载、血气剖析单、医嘱单等为原始资料，用计算模型查出医院过量收取医疗费用。2023年7月，这位患者家族依据计算模型剖分出的成果向国家医保局告发：芜湖市第二人民医院医务人员至少骗得、违规运用医保基金95861.93元-103681.93元。而查询的终究成果显现，医院在患者医治期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%，一起向患者个人多收取了16.6%的医疗费。芜湖市第二人民医院在该患者医治中过量收取了21.8万医疗费。

  现在医保局已将该案移送公安机关、卫健部分处理。关于相关行为是否会被定性为骗保，芜湖二院表明，需求相关部分裁决。

  患者家族在前述告发信中，列举出医院多项涉嫌违法违规运用医保基金的行为。比方，涉嫌虚拟肠内养分灌注次数。医院发票记载显现，患者共承受1083次肠内养分灌注，日均灌注次数达10.31次。患者家族预算，仅此一项，医院超收费用达2.3万-3.1万元。

  再如，涉嫌串换药品，将不归于医疗保障基金付出规模的医药费用归入医疗保障基金结算。患者住院期间曾运用价格昂贵的特别限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），该药不在《国家根本医疗稳妥、工伤稳妥和生育稳妥药品目录（2022年）》中，归于全自费药品。但患者出院结算单显现，该药按医保结算，共15984元。

  患者家族还发现医院存在过量开药、重复收费等涉嫌违法违规运用医保基金的行为。

  本年8月，安徽省和芜湖市医保部分对前述问题完结查询。成果为，芜湖二院在患者医治期间，违规收取医保基金占医保报销总额的24.6%，一起向患者个人多收取16.6%的医疗费。终究，安徽省芜湖市医保局向芜湖二院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖二院交还告发人3.12万元患者自付费用。依据此，芜湖二院在该患者医治中，过量收取医疗费总额达21.8万元。

  常见表现形式为收取某一医疗服务价格项目费用的数量逾越实践供给服务的数量。

  例如，某医院恢复理疗科，为肩颈痛患者进行“灸法”医治，每日两次，实践却每日收取“灸法”费用4次。“这归于重复收费。

  超规范收费是指医保定点医疗机构对其供给的某一医疗服务，超越该医疗服务价格项目相关定价规范（或医保定点非公立医疗机构医疗服务协议约好价格规范）收取费用的行为。

  常见表现形式包含：超越政府最高指导价收费，超越该医疗服务价格项目相关价格加收规范等。

  例如，湖南省某三甲医院B超室，妇科患者进行“腹部+妇科”B超，收取两个部位费用240元=120元+120元。按《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2022）》，“五颜六色多普勒超声惯例查看”项目内在：胸部（含肺、胸腔、纵隔）、腹部（含肝、胆、胰、脾、双肾）、胃肠道、泌尿系（含双肾、输尿管、膀胱、前列腺）、妇科（含子宫、附件、膀胱及周围安排）、男性生殖体系（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）、腹膜后肿块，计价单位为部位，每增一个部位加收40元。

  分化项目收费是指医保定点医疗机构对其供给的某一医疗服务，分化加收该医疗服务价格项目内在、进程（进程）等包含的医疗服务项目、特别器械、耗材等费用的行为。

  常见表现形式包含：不据实收取该医疗服务价格项目费用，而将这一医疗服务价格项目按内在或进程（进程）分化为多个医疗服务价格项目收费；收取该医疗服务价格项目费用一起，加收这一医疗服务价格项目内在或进程（进程）包含的一个及以上医疗服务项目费用；收取该医疗服务价格项目“在外内容”和“阐明”中未明确规定可另计费用的医疗仪器和医用卫生资料、医用特别物品费用。

  例如，医疗机构行卵巢癌彻底治愈术时，一起收取全子宫切除术、双附件切除术、盆腹腔淋巴结铲除术等费用。违规原因：依据价格政策规定，行卵巢癌彻底治愈术时已含全子宫切除术、双附件切除术、盆腹腔淋巴结铲除术，因而收全子宫切除术、双附件切除术、盆腹腔淋巴结铲除术等费用为违规收费。

  换串手术项目收费是指手术记载中手术称号与上传医保体系手术称号不一致，且形成医保基金丢失的收费项目。

  例如，医疗机构做经腹直肠癌彻底治愈术（Dixon）时，应收费2295.00元/次，医院串换为直肠癌扩展彻底治愈术，收费为2970.00元/次，违规多收取675.00元/次费用。

  医疗机构收费类违规是有所医院的“通病”，也是最简单暴露在飞检大数据筛查手法下的最直接的违规。医保违规会成为医疗机构里遍及的行为是因为部分医疗机构会从临床思想的视点依照自己的了解进行对码收费，未严厉参照治疗目录内在进行对应收费，依据临床操作分进程计费形成医保违规。

  不论是医保飞检，仍是专项整治，或日常监管，重复收费、超规范收费、分化收费都是要点查看的内容。

  医疗机构医保担任部分应定时对医院收费项目进行自查，依据治疗目录，自查医疗机构是否分化收费、重复收费，医疗机构对码收费项目是否精确，计费单位是否与医保计费单位相符。有条件能够约请有经历的三方进行模仿查看，及时协助医院发现医保违规问题。削减医保违规处分才干确保医院收入添加，不影响医院的结余。